Leczenie anginy

Pytanie nadesłane do redakcji

Z dnia na dzień zachorowałam na anginę z bardzo ciężkim przebiegiem, zapalenie ucha (prawa strona), węzłów chłonnych i gardło tak opuchnięte, że uniemożliwiało mi picie i jedzenie. Jeszcze tego samego dnia zapisano mi penicylinę, którą przyjmowałam 4 razy dziennie przez 5 dni. Po kilku dniach objawy złagodniały i ustały. Dokładnie dzień po skończonej antybiotykoterapii wszystko zaczęło się od nowa ze zdwojoną siłą, po obu stronach zapalenie migdałów z bardzo silnym ropnym nalotem i opuchlizną, zapaleniem uszu i węzłów. 10 dni antybiotykoterapii, również penicylina i Co-codamol. Po kilku dniach odczulam poprawę (około tygodnia ból uniemożliwiał jedzenie, około tygodnia przełykanie nawet śliny było praktycznie niemożliwe). Antybiotyk skończyłam brać w sobotę (również 4 razy dziennie po 10 ml), w niedziele było dobrze, od poniedziałku ponownie czuję nawrót anginy, czerwone i obolałe gardło. Co może być przyczyną? Pomimo antybiotyków? Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Odpowiedziała

lek. med. Agata Szołdra-Seiler
specjalista otolaryngolog
Oddział Laryngologii
Szpital Wojewódzki w Koszalinie

Termin „angina” został wprowadzony przez Hipokratesa na określenie choroby powodującej ból gardła. Aktualnie angina oznacza ogólnoustrojową chorobę zakaźną z ostrym odczynem zapalnym w obrębie tkanki chłonnej gardła. Schorzenie to może mieć zarówno etiologię wirusową (bardzo często: 70-90% zakażeń), bakteryjną (10-30% zachorowań) i grzybiczą (rzadko). Angina może być jednym z objawów wielu chorób zakaźnych m.in.: mononukleozy zakaźnej, błonicy, szkarlatyny. Może także być spowodowana przyczynami nieinfekcyjnymi (w przebiegu białaczki, chłoniaka czy agranulocytozy - czyli znacznego obniżenia się liczby białych ciałek krwi).

Wśród bakterii wywołujących zapalenie migdałków najczęstszym jest paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (90% zakażeń bakteryjnych). Bakteryjne zakażenia tkanki chłonnej gardła spowodowane Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, innymi paciorkowcami, a także niektórymi bakteriami beztlenowymi są rzadkie (1-10% przypadków) i zwykle rozwijają się jako powikłanie pierwotnej infekcji wirusowej. Laryngolodzy anginą nazywają bakteryjne zapalenie tkanki chłonnej gardła z wysiękiem ropnym, to jest najczęściej paciorkowcowe zapalenie migdałków podniebiennych, rzadziej migdałka gardłowego zwanego „trzecim”. I głównie w takich przypadkach ma zastosowanie antybiotykoterapia.

Kluczem do prawidłowego leczenia większości ostrych zapaleń tkanki chłonnej gardła jest umiejętność odróżnienia zakażenia wirusowego od bakteryjnego. W naszych warunkach lekarz z reguły decyduje o sposobie terapii, oceniając wywiad i obraz kliniczny zakażenia. Odróżnienie zakażenia bakteryjnego od wirusowego nie zawsze jest łatwe. Choć są pewne istotne dane z wywiadu i objawy towarzyszące, które pomagają w rozróżnieniu pochodzenia choroby.

Angina bakteryjna ma nagły i ostry początek z dreszczami, temperatura ciała znacznie wzrasta, dominuje silny ból gardła promieniujący do uszu, powiększają się i są bolesne węzły chłonne podżuchwowe, czasem występują nudności i wymioty, nieprzyjemny zapach z ust oraz ból głowy. Migdałki puchną, są żywoczerwone, a w kryptach migdałkowych pojawiają się białe naloty.

Wirusowe zapalenie nie jest tak gwałtowne, jak bakteryjne, bólowi gardła mogą towarzyszyć katar, kaszel, biegunka, bóle stawowo-mięśniowe czy zapalenie spojówek. Obraz gardła może być zmienny. Migdałki jednak z reguły są zaczerwienione i rozpulchnione.

Pomocne jest w niektórych przypadkach wykonanie badań laboratoryjnych: OB, CRP i leukocytozy, a także pobranie wymazu z gardła/migdałków. Jeśli w hodowli obficie rośnie paciorkowiec grupy A, antybiogram nie jest potrzebny, gdyż bakteria ta jest szczęśliwie dla nas ciągle wrażliwa na penicylinę fenoksymetylową. W celu przyspieszenia diagnostyki mikrobiologicznej z wymazu można wykonać szybki test lateksowy na obecność antygenu paciorkowca grupy A, który trwa 10-15 minut.

Objawy anginy paciorkowcowej w 75% ustępują w ciągu kilku dni bez leczenia. Osoby, których nie poddano stosownej terapii zostają przez kilka miesięcy nosicielami paciorkowców. Takich nosicieli najwięcej jest wśród dzieci 3.-15. roku życia. Angina paciorkowcowa powinna być leczona antybiotykiem (10 dni terapii penicyliną fenoksymetylową). To skraca czas choroby, zmniejsza jej zakaźność, ogranicza możliwość powikłań miejscowych (naciek, ropień okołomigdałkowy) i chorób odogniskowych (gorączka reumatyczna i kłębuszkowe zapalenie nerek, m.in.) oraz zapobiega nawrotowi bakteryjnego zapalenia migdałków.

Mimo dobrej wrażliwości penicyliny wobec paciorkowca grupy A, zdarzają się niepowodzenia w terapii tym lekiem. Za ich przyczynę uważa się mikrobiom jamy ustnej i gardła, czyli mikroflorę fizjologiczną. Niektóre z tych bakterii rozkładają penicylinę i inne antybiotyki beta-laktamowe, chroniąc tym samym patogenne paciorkowce przed działaniem antybiotyku. Do takich bakterii należą: gronkowiec złocisty koagulazododatni, Moraxella catarrhalis, Haemofilus influenzae czy H. parainfluenzae. Inną przyczyną niepowodzenia leczenia anginy jest zdolność komórek paciorkowca do wewnątrzkomórkowej lokalizacji, gdzie dostępność dla antybiotyków beta-laktamowych jest utrudniona. Istnieje schemat antybiotykoterapii do zastosowania w przypadku uczulenia na penicylinę lub przy braku jej skuteczności. W nawracających anginach i przy podejrzeniu ropnia okołomigdałkowego zaleca się użycie zarówno amoksycyliny z kwasem klawulanowym, jak i klindamycyny, która ma także działanie wobec bakterii beztlenowych.

W opisanym przypadku pierwszy cykl antybiotyku był za krótki i to prawdopodobnie było przyczyną nawrotu choroby. Przy drugim antybiotyku, nie podano dokładnie jakim, była już trudniejsza sytuacja ze zmienioną florą bakteryjną przez pierwszą terapię. Wskazane wówczas byłoby użycie antybiotyku drugiego rzutu ewentualnie ze środkiem przeciwgrzybiczym.